インターネットで送付される場合は必要事項をご記入の上、 [送信]ボタンをクリックしてください。 インターネットで送付されない場合は、このページをプリントアウトされて 必要事項をご記入の上、FAXにて送付して下さい。 お名前 ふりがな 性別 男性　 女性　 〒 ご住所 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 希望年月日 第一希望 年　 月　 日 第二希望 年　 月　 日 希望地域、病院名 第一希望 都、道、府、県名 　 市、区名 　病院名 第二希望 都、道、府、県名 　 市、区名 　病院名 検診内容を ご記入下さい お問い合わせはTEL・FAXまたはメールでお願いいたします。 TEL:06-6258-7447　　FAX:06-6258-7448 info@j-well.co.jp メールの場合は、お名前、お電話番号等の連絡先の入力もお願いします。 数日たってもこちらから返事が無い場合エラーの可能性がありますので、 申し訳ありませんが、ご連絡をお願いします。 メールはFAX配信でも受けておりますので、 添付ファイルはエラーになるのでご遠慮お願いします。 [まえのページに戻る]

｜ホームへ戻る｜ Copyright(c)2002 J-WELNESS